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关于慢性阻塞性肺疾病的临终治疗 精选

已有 4815 次阅读 2018-6-19 10:41 |系统分类:科普集锦

 2008年,《英国医学杂志》报道了荷兰一位55岁女性终末期慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者,寻求并最终获批实施安乐死的全过程(BMJ 2008; 337: a2701)。这是世界例首次因为罹患慢阻肺而自愿接受安乐死的患者。


该患者于1997年诊断慢阻肺并先后进行过7次肺康复治疗和1次肺减容手术,2006起接受长期氧疗。200711月该患者再次入住护理院,她希望通过严密的综合治疗与体能训练,再次改善自理能力并最终顺利出院回家。但是,尽管进行了2个月旨在改善健康状况与日常生活能力的积极治疗,患者的病情仍进行性恶化,无法出院。


由于健康状况进行性恶化,患者不得不同时接受姑息治疗与常规治疗,包括控制症状与日常护理,不久开始和医生讨论预后与临终治疗。患者决定不进行抢救并拒绝转入重症监护病房。患者提出安乐死愿望13天后,医生邀请精神科医师与专职医师会诊确定安乐死方案之后,其亲属亲临现场目视安乐死的实施过程。


荷兰慢阻肺患者接受安乐死,只是一个极端的例子,这种做法未为世界各国医生和病人所接受。但是,这一事件必将引发人们对慢阻肺终末期的临终关怀更广泛的关注。


目前,控制慢阻肺最有效的治疗措施包括戒烟、长期家庭氧疗、肺减容手术、吸入激素/支气管扩张剂等。必须清醒地认识到,慢阻肺的病情尽管有可能得到长期的控制,合并哮喘时肺功能也可部分可逆,但其本身属于“不能被根治的疾病”。所有的治疗用药都不能治愈慢阻肺,不能逆转日益下降的肺功能,只能部分缓解慢阻肺导致的相关症状。


既然不能改变慢阻肺的预后,理性面对和接受晚期慢阻肺的不良预后就成为病人及其家属应该采取的科学态度。到了人生的终末阶段,就不能回避临终治疗策略这个非常重要的问题。


本月11日,《美国呼吸与危重监护医学杂志》在线发表了加拿大一篇题为End of life strategies among patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease的研究论文(AJRCCM 10.1164/rccm.201803-0592OC)。加拿大安大略省的一组医生于2004-2014年间观察记录了151,912例晚期慢阻肺患者接受姑息照护、长期氧疗、类罂粟碱等的临床治疗策略。研究发现,该地区晚期慢阻肺患者使用正规的姑息照护的比率从20045.3%上升到2014年的14.3%(年递增1.0%);使用长期氧疗的比率从200426.4%上升到2013年的35.3%(年递增1.1%);使用类罂粟碱的比率则无明显变化。


上述基于人群的研究结果表明,尽管像加拿大这样的发达国家晚期慢阻肺患者,使用临床关怀措施的比率近些年有所增高,但整体而言仍然处于较低水平。我国在此方面面临的挑战更为严峻,人们甚至普遍不能接受“临终关怀”这样的字眼。


由于人口老龄化、吸烟人群庞大、空气污染尚未得到遏制,再加上其他因素的影响,我国过去十多年来慢阻肺发病率逐年攀升。2007年,我国报道的40岁及以上成年人慢阻肺发病率为8.2%,现在的这个数字是13.7%。所以说,慢阻肺不仅仅是一个医学问题,同时也是一个严重的公共卫生和社会问题。


几天前,一个小姑娘在微信中对我说,她奶奶年近九旬,被确诊为晚期肝癌多时,不再适合手术、化疗和其他治疗;最后问我还有什么办法能延续奶奶的生命。我的回复非常明确而简单:如果奶奶活得非常痛苦,为什么要延续她的生命?让罹患晚期恶性肿瘤、处于人生终末阶段的老人家在安详中静静离去,这是一种优秀的孝道。



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