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了解并自觉靠近循证医学 精选

已有 5257 次阅读 2018-5-25 10:47 |系统分类:科普集锦

循证医学的定义是:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”。这是网上看到别人翻译过来的定义,从中文的角度来看,怎么看怎么别扭。不过,我们无论如何都应该明白:循证医学时代要求医生既要努力寻求最强有力的研究证据,又要结合个人的专业知识以及临床经验,考虑到患者的个人意愿和实际可能性,尔后制定出最佳的诊治方案。

循证医学的核心思想是在医疗决策中整合临床证据、个人经验、以及患者的实际状况和意愿等三个方面。高等级的临床证据来自大样本的随机对照试验(RCT)、系统性评价或荟萃分析。

在实际工作中,我们仍然遇到两种极端的态度:一种是顽固不化地不接受循证医学,并排斥主张循证医学的人;另一种是言必循证医学,僵化地唯指南是从。

循证医学首先应该是一种观念,强调的是通过科学研究获得证据,并对证据进行分级,用以指导临床实践。传统医学的特征是依赖于经验医学,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病的个人理解来诊治病人,在无法自圆其说时通常以“博大精深”横扫天下。在某些条件下,传统医学也能解决某些问题,并习惯于以成功个案解释全部情况。

举个例子,针对单个肺部结节(SPN)的处置,如果SPN被评估为低度恶性可能时(患者无吸烟史、SPN内部均质、有钙化影、边缘清楚而规整等),根据循证医学的证据可以这么处理:3个月复查如无变化6个月后再复查,6个月复查时无变化则12个月后第三次复查,如继续无变化于24个月后第四次复查,再无变化则放弃对该SPN的追踪观察。这是基于大样本的观察研究结果推荐的处理方案,因为经过2年的追踪观察不出现变化的SPN基本上都是良性结节。但是,不可能100%的病人都绝对服从于上述规律。严格执行这样的推荐方案,肯定会有极个别病人的SPN最终被证实为恶性结节,有可能因为观察长达2年而贻误了手术时机。

反过来,如果不问青红皂白,只要是SPN就动员手术切除则必定会出现很多无须手术而接受了手术的病例。少数情况下,个别恶性SPN碰巧因为手术而得到根治,但大部分患者则接受了不必要的手术打击及其连带风险。

发达国家越来越强调“价效经济学”,主张有限的医疗资源应该让社会大多数成员获益,他们一般都能理性对待某些意外的情况。切实按照科学研究获得的证据来处理疾病,要求医患双方都必须树立科学观念和法律意识。比如说,医生给病人开方一种药物,病人因为过敏性休克抢救无效死亡,这是不可预知的意外。虽然病人不服用该药不会死,但意外发生了,这是谁都不愿意看到的结果,无论是医学还是法律都是可以接受的。再比如上述提到的SPN患者,因为严格按照循证医学推荐的方案而出现贻误手术时机导致患者的寿命比预期缩短,在科学上医生没有错,但作为个体,那一名患者毕竟没有得到最适合于他的治疗方案。这个时候,家属可以提出赔偿。虽然说任何赔偿对于逝去的人而言都是没有意义的,但我们还是应该提倡科学,尽管科学的昌明程度尚不能满足每一个人的愿望。这里需要一个理性的认识。

这个问题比较复杂,在一知半解的情况下无限上纲上线是可怕的。人们应该理解,这跟由于责任心不强而引发的医疗错差有本质的区别,绝对不属于“草菅人命”。不理解这一点,我们离文明社会还有很远的距离。比如,中小学老师组织学生郊游,如果出现意外事故导致学生伤残,这是悲剧,但只要不涉及责任心不强或管理不当,悲剧的发生就不应当归罪于学校的组织者,因为那是意外,没有人愿意看到意外灾难的发生。意外需要反思以减少悲剧的再次发生,但当事人不应当承担超出合理范围的惩罚性责任。

这么解释可能更有助于你理解:假如1000SPN患者分为两组各500例,一组严格按照上述推荐方案处理,5年内有2例患者的SPN证实为恶性结节,其中1例因为手术延误而死亡;另外一组不考虑推荐方案,完全由医生根据自身的经验决定手术与否,结果200例接受手术,其中1例死于麻醉意外(0.5%),4例死于术后肺部感染(2%)。即使不考虑两组医疗费用的巨额差异,单从治疗结局便可以看出孰优孰劣。

循证医学并非要漠视或取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,强调的是任何医疗决策都应建立在最佳科学研究证据基础之上。或者可以这么说,循证医学提供的推荐方案基于概率的观念,对此要有科学的理解。打个比方,乘坐小车前排座位扣好安全带是交安法的要求,必须遵守。无法保证不发生这样罕见的情况:保险扣在车祸中受压变形不能及时打开,致使司机不能及时逃脱随后发生的火灾而丧失生命,也就是说如果不系安全带司机可能还不会死。这种偶发事件并不是放弃使用安全带的理由,因为绝大多人将从系好安全带中获益。

关于特发性肺纤维化的治疗,ATS2011年版指南最核心的一个说法就是“无药可治”,不推荐使用细胞毒药物和激素,推荐的步骤只有两个:出现呼吸困难时吸氧,吸氧仍不解决问题则可考虑肺移植。这个时候,如果你一定要在媒体上愤愤不平鼓噪“难道就见死不救吗?”“眼看着病人慢慢等死却不给予治疗药物,医生还有良心吗?”,那样的话你应该可以成功地忽悠到不少头脑简单的人跟着起哄,但那样没有用处。“无药可治”还是无药可治,特发性肺纤维化的疾病负担远远甚于多种癌症。

这不等于说,循证医学不主张创新和探索。实际上,循证医学的工作是评价已有的证据,指明某种诊治方法可靠的程度和可能的应用范围,或者以证据推翻某种延用已久的方法。临床医生完全可以发挥自己的经验,尤其是具体的用药细节,但不应该与现行基于证据的指南相违背。比如说,既然指南提供了证据显示,特发性肺纤维化以激素治疗无效,你就没有必要强行开方,因为已经公认那样做只有副作用而没有疗效。

如果医生觉得某一种尚未被认可的措施确实有效,则有必要组织RCT予以验证,然后尽快推广应用使更多的病人受益。现代医学不接受秘方和含糊,创新发明和新药受到知识产权保护,但治疗方案不受,也不应该受。

以上是我个人在工作中的体会,相信有很多人不认同。据说清末时要剪掉男人后脑勺的那一把几年不洗的曲辫子也很不容易,甚至有人民咒骂手持剪刀的人数典忘祖、不得好死。



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